La giuria denuncia l'esercito per fallimenti nell'addestramento dei subacquei

NDAC
Il sito nell'entroterra vicino a Chepstow (NDAC)

Il giorno dell'immersione in cui morì il caporale George Partridge nel sito di immersione nell'entroterra dell'NDAC, quattro anni fa, il soldato aveva interpretato il ruolo di un subacqueo privo di sensi "colpito" con il suo compagno come soccorritore durante un'esercitazione di emergenza.

Il dettaglio toccante faceva parte delle prove ascoltate durante l’inchiesta della giuria sulla morte di LCpl Partridge presso la corte del coroner di Gloucester questa settimana dal 27 giugno.

Delivering a detailed “narrative verdict” rather than the standard brief summary, assistant coroner Roland Wooderson pointed to “significant points of failure” both in the Army diving course the soldier was undertaking and in the formazione of his dive supervisor.

Nella prima revisione pre-inchiesta la morte di LCpl Partridge era stata attribuita a “fallimenti sistematici”. Una successiva commissione d'inchiesta del servizio della Royal Navy aveva pubblicato un rapporto completo in cui si affermava che il soldato aveva utilizzato attrezzatura subacquea difettosa. Criticando la condotta dell'esercito, il rapporto conteneva 53 raccomandazioni sulle azioni correttive. 

Divernet ha riferito nel 2019 che una giuria civile avrebbe partecipato all'inchiesta, e un anno dopo lo era stato il Ministero della Difesa (MoD). pesantemente censurato per la fatalità dall’Health & Safety Executive (HSE), responsabile delle indagini sui decessi sul posto di lavoro.

Now the inquest jury, concluding that the soldier’s death had been caused by lack of air, has found that the risk assessment for the formazione course was inadequate and highlighted seven other points of concern.

LCpl Partridge, 27 anni, di Yeovil, aveva prestato servizio nel 26° reggimento di ingegneri a Perham Down, nel Wiltshire. Era stato nell'esercito per otto anni, compreso un periodo di servizio in Afghanistan nel 2012, ed era sposato, aspettava il suo primo figlio e sarebbe stato promosso caporale.

La giuria ha appreso che, sebbene fosse stato valutato dagli istruttori come il miglior studente del suo gruppo, c'erano anche dubbi sulla sua resistenza. Si erano verificati cinque episodi medici separati durante vari esercizi di resistenza, ma questi non erano stati segnalati come formanti uno schema significativo.

A Post mortem l'esame aveva rivelato che aveva una lieve anomalia non diagnosticata nell'arteria coronaria destra e originariamente la "sindrome della morte cardiaca improvvisa" era stata indicata come causa della morte.

Immersione saltata

Il giorno della sua morte, lunedì 26 marzo 2018, LCpl Partridge stava partecipando all'ultima settimana di un corso Army Advanced Diving 2 di cinque settimane presso il sito interno del Gloucestershire, ora chiuso, insieme ad altri 11 subacquei in formazione.

Gli studenti si aspettavano di effettuare la loro 19a immersione programmata ad una profondità di 21-23 m, ma in una decisione che sarebbe stata messa in discussione dalla giuria si è deciso di saltarla e procedere direttamente all'immersione 20, scendendo alla più profonda delle due Elicotteri Wessex a 26-27 m. 

Ai subacquei è stato detto di prendere una corda a una distanza di 53 metri e di farla passare tra la linea di tiro e il relitto. La giuria avrebbe sentito che la linea era tre volte più lunga di quanto avrebbe dovuto essere, introducendo un inutile rischio di impigliamento. 

Equipped with primary and back-up air cylinders and equipped with a full-face mask con il sistema di comunicazione radio, l'LCpl Partridge è sceso in linea con il compagno di immersione Cpl Stephen Hart. Si prevedeva che il loro compito non durasse più di 10 minuti. 

Dive supervisor Staff Sgt Justin Dolly and a number of other witnesses told the court that the comms system was so unreliable that rope signals were normally used. The comms had not worked for either diver during the incident, either between themselves or with their surface attendants.

Il sergente Dolly aveva visto due serie di bolle e ad un certo punto gli era sembrato che i due stessero lavorando per districare una linea. Dopo 10 minuti i segnali inviati con la corda per invitare entrambi gli uomini a emergere non hanno suscitato risposta, ha detto. 

Il soldato Thomas Moore, ufficiale delle comunicazioni per l'immersione, ha detto alla giuria che LCpl Partridge aveva inviato due segnali alla corda durante l'immersione per richiedere più allentamento della corda.

LCpl George Partridge - la giuria chiama l'Esercito
LCpl George Partridge (MoD)

L'abile subacqueo marinaio Gareth Rowley dello staff di supporto ha detto che LCpl Partridge aveva raggiunto l'elicottero e aveva inviato il segnale della corda "trovato, iniziato e finito il lavoro", ma dopo nulla. Dopo che il caporale Hart era emerso, l'ASD Rowley era stato preoccupato nel vedere un flusso continuo di bolle che suggerivano un flusso libero prima che si fermassero.

Cpl Hart told the jury that the distance-line the divers were carrying had become entangled on their descent but, unable to hear each other on the comms system, they had used hand signals to arrange that he would hold the line and feed it to LCpl Partridge as he swam towards the helicopter. 

Il caporale Hart aveva perso di vista il suo amico mentre passava tra due grandi rocce, e poi ha obbedito a un segnale di corda che gli diceva di salire. 

Il subacqueo di riserva Michael Watson è stato inviato per vedere cosa fosse successo al L/Cpl Partridge e ha detto alla giuria di averlo trovato disteso sulla schiena a una profondità di circa 24 metri. Il suo mask, ancora attaccato al tubo, gli pendeva dalla faccia. Aveva riportato in superficie il subacqueo privo di sensi in meno di un minuto, 17 minuti dopo l'inizio dell'immersione. Erano già state lanciate le chiamate ai servizi di emergenza e per l'assistenza sul posto.

Both of LCpl Partridge’s cylinders were found to be empty. ASD Rowley was one of several witnesses who said that trainees had been warned to check the switch blocks that regulated air flow from their cylinders into their maschere every few minutes, because a knock could cause both cylinders to start flowing at once, with the diver unaware that this was happening. They were also told to check their air gauges every 10 minutes – an interval the jury considered too long.

Nell'esercitazione prima dell'immersione in cui LCpl Partridge aveva interpretato la vittima con il caporale Hart, il suo soccorritore, l'ASD Rowley ha ricordato che il blocco dell'interruttore del primo era stato controllato e trovato chiuso.

Più interessante

During the hearing, Eliot Woolf QC, representing LCpl Partridge’s family, had asked whether the dive-time previously amassed by the students at depths greater than 10m had equipped them for the helicopter dive. Sgt Dolly had agreed that more medium-range depth formazione might have helped them. 

Alla domanda sul perché l'immersione 19 fosse stata saltata, il sergente Dolly ha detto alla giuria dell'inchiesta che i tirocinanti avevano effettuato due immersioni più profonde la settimana precedente, di cui una fino a una profondità di 30 metri nel Solent. Dato che i subacquei avevano poco da vedere durante queste immersioni, l'esercizio in elicottero era stato considerato più interessante per loro.

It was unclear whether missing the step in training had been authorised by a senior officer. Sgt Dolly thought he had made a call but the officer in question had no recollection and no phone record was available. The sergeant rejected a suggestion that there had been pressure to end the course early because of an upcoming bank vacanza, saying that it would have continued regardless. 

La giuria ha evidenziato tra i difetti la modifica del programma di immersione apportata senza permesso e il fatto che né al sergente Dolly né ai tirocinanti era stato insegnato come eseguire i calcoli della resistenza in aria che avrebbero indicato quanto più velocemente l'aria si sarebbe esaurita un'immersione profonda e ricca di compiti.

L'uso di tali tabelle fu introdotto nell'addestramento subacqueo dell'esercito subito dopo la morte di LCpl Partridge. 

Preoccupata per l'interruzione delle comunicazioni radio, la giuria voleva anche sapere perché il sistema Digicom 1, introdotto per i subacquei dell'esercito nel 2002 e destinato ad essere utilizzato fino a 15 anni, fosse ancora in uso al momento dell'incidente. Il responsabile del supporto vitale per le immersioni della Marina, Ian Taylor, ha affermato che ciò è dovuto al fatto che è rimasta leader di mercato ed era "fondamentalmente la migliore in circolazione". Digicom 4 ha ora sostituito 1, ha detto.

Le due censure della corona emesse in precedenza dall'HSE hanno formalmente registrato che il Ministero della Difesa non aveva rispettato la legislazione in materia di salute e sicurezza e sarebbe stato probabilmente condannato se non avesse avuto l'immunità della corona. Questa era la sanzione massima che l'HSE poteva imporre al dipartimento ma, accettando le censure, aveva già ammesso la propria violazione dei doveri.

L'HSE aveva anche notificato due avvisi di miglioramento della Corona, relativi alla mancata formazione di tutti i subacquei dell'esercito su come calcolare la resistenza in aria e alla mancata valutazione del rischio che un subacqueo rimanesse senza aria.

Il video del subacqueo che tocca lo squalo balena si traduce in una bella #notizia #scuba

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